??在美國，醫學生畢業后經過3年或更長時間的住院醫師規范化培訓（Standardized Residency Training，住培）是成為臨床醫師的必經之路。而專科培訓（Fellowship，專培）是指培訓醫師在經過某個醫學專科的住培后，再接受1～4年的專科醫師培訓。在培訓過程中，這些醫師被稱為Fellow，即?？婆嘤栣t師。這些?？婆嘤栣t師是經各自專業認證的資質合格（Board Eligible or Certified）的主管醫師（Attending Physician），或作為會診/顧問醫師（Consultant）在臨床獨立工作，比如內科主管醫師。但是當他們完成相關專業的?？婆嘤柡?，就成為這個?？频膶？漆t師（Subspecialists），比如心內科醫師和手外科醫師。?？婆嘤柕哪康氖桥囵B合格的、同質化的，能獨當一面的臨床?？漆t師，專培也是目前大多數?？婆R床醫師的必經之路。
??1、美國醫學?？婆嘤栱椖亢湍晗?br /> ??1.1美國的醫學專業認證機構
??美國醫學專業培訓的項目和具體的年限是由美國畢業后醫學教育認證委員會ACGME（Accreditation Council for Graduate Medical Education）根據各個醫學專業資格認證委員會的推薦決定的。ACGME是美國各個醫學專業培訓基地的民間認證機構，而美國醫學專業資格認證委員會（American Board of Medical Specialties，ABMS）也是一個民間機構，成立于1933年，由醫師們領導。ABMS成立的目的是為同一個醫學專業設立基本的行醫準則和標準。較初由皮膚科、婦產科、眼科和耳鼻喉科4個專業認證機構組成，之后每年增加幾個，直到1991年形成一個由24個醫學專業認證機構組成的美國醫學專業資格認證的較高權威機構。這些認證機構和ACGME以及其他的醫學專業機構和組織協同合作，確立各個醫學專業的培訓要求和較高認證規則并為培訓基地的認證提供標準，同時負責出題和組織全美統一的各個醫學專業的認證考試（Board Exam）。這24個醫學專業認證機構統管美國40個醫學科目和89個亞?？?。
??1.2美國各個醫學?？频木唧w培訓時間
??在美國做醫師必須經過住培，但是很多專業的大部分醫師都沒有經過專培，他們經過住培后就能夠直接行醫。如果完成了住培的醫師希望繼續深造，成為?？漆t師，以下的專培項目可供他們選擇。
??1.2.1 內科
??內科住院醫師都必須首先完成3年的傳統內科住培，然后通過申請和擇優錄取的雙向選擇進入內科專培基地進行培訓。內科有22個專培項目，培訓時間分別是：心血管疾病科3年、臨床心電生理學4年、心衰和心臟移植4年、介入心內科4年、成人先天心臟病3年、腎內科2～3年、消化內科3年、移植肝病科3年、呼吸科2年重癥呼吸3年、重癥醫學科2年、血液腫瘤內科3年、血液科2年、腫瘤內科3年、內分泌科2年、風濕科3年、老年醫學科1年、臨終緩和醫學科1年、傳染科3年、睡眠醫學科1年、青少年醫學科3年、臨床信息科2年、運動醫學科1～2年。
??1.2.2 家庭全科
??家庭全科住院醫師完成3年的住培后有6個專培項目，培訓時間分別是：青少年醫學科3年、老年醫學科1年、臨終緩和醫學科1年、運動醫學科1～2年、睡眠醫學科1年、疼痛醫學1年。
??1.2.3 小兒科
??小兒科住院醫師完成3年的住培后有20個專培項目，培訓時間分別是：青少年醫學科3年、兒童虐待小兒科3年、發展行為小兒科3年、臨終緩和醫學科1年、醫學毒理學2年、新生兒醫學3年、小兒急癥科3年、小兒重癥科3年、小兒內分泌科3年、小兒胃腸科3年、小兒血液腫瘤3年、小兒醫院醫學1年、小兒傳染病3年、小兒腎科3年、小兒呼吸科3年、小兒風濕科3年、小兒肝病移植1年、睡眠醫學科1年、運動醫學科1～2年、小兒心內科3年。
??1.2.4 婦產科
??婦產科住院醫師在完成4年的住培后有6個專培項目，培訓時間分別是：婦科重癥2年、母嬰醫學3年、臨終緩和醫學科1年、婦科腫瘤3年、再生育內分泌醫學/不育不孕3年、女性盆腔和重建外科3年。
??1.2.5 普外科
??普外科住院醫師在完成5年的住培后可能還有5個專培項目，培訓時間分別是：復雜的普外腫瘤科2年、小兒外科2年、手外科1年、重癥外科1年、臨終緩和醫學科1年。
??1.2.6 胸外科
??胸外科是6～8年的住培。有兩種方式，一種是傳統的培訓：5年的普外科培訓，再加2年的胸外科培訓；第二種是直接的6～8年胸外科培訓，其后還有一個先天性心胸外科專培1年。
??1.2.7 結腸和直腸外科
??結腸和直腸外科在普外科的基礎上再完成2年的結腸和直腸外科的專業訓練。
??1.2.8 血管外科
??血管外科是5～7年的住培。
??1.2.9 神經外科
??神經外科是7～8年的住培。住院醫師先經過1年的普外科培訓，然后再接受6～7年的神經外科培訓，神經外科沒有考住院醫師專業資質認證考試（Board）的亞專科。
??1.2.10 骨科
??骨科是5年的住培。骨科住院醫師先經過1年廣泛地與患者有關的多學科住培（內科、普外等等），然后再接受4年的骨科住培。骨科有2個專培項目，骨運動醫學和手外科，專培時間是1年。這兩個專培提供全美統一的?？瀑Y質認證。另外還有8個1～2年的亞?？婆嘤?，由不同的專培基地（ACGME認證）提供。這些專培畢業生不被授予全美統一的專科資質認證，只提供基地頒發的證書。這8個專培項目包括有成人再造骨外科、腳和踝關節骨外科、肌肉骨骼腫瘤外科、脊柱骨科、外傷骨科、小兒骨科、關節置換、以及腫瘤骨科。
??1.2.11 泌尿外科
??泌尿外科是5～6年的住培。住院醫師先經過1年的普外培訓，再接受4～5年的泌尿外科培訓，其后還有2個專科培訓，包括女性盆腔和重建外科3年、小兒泌尿科2年。
??1.2.12 整形和頜面外科
??整形和頜面外科是5～6年的住培。前3年是普外科培訓，再加上2年的整形外科培訓，很多的醫師再選擇另外的6～12個月自己感興趣的專業領域的培訓。整形和頜面外科有兩個?？婆嘤?，頭頸部整形外科1～2年、手外科1年。
??1.2.13 耳鼻喉科
??耳鼻喉科是5年的住培。由1年的普外培訓，再加3年的耳鼻喉科培訓，然后再加1年的自選科目培訓組成。耳鼻喉科有4個專培項目，培訓時間分別是：神經耳科1年、小兒耳鼻喉科1年、頭頸部整形外科2年、睡眠醫學科1年。
??1.2.14 急診醫學科
??急診醫學科住院醫師在完成4年的住培后有9個專培項目，培訓時間分別是：麻醉重癥醫學1年、急診醫學服務1年、臨終緩和醫學科1年、內科重癥醫學2年、醫學毒理學2年、疼痛醫學1年、小兒急診2～3年、運動醫學科1年、水下和高壓氧艙醫學1年。
??1.2.15 皮膚科
??皮膚科住院醫師在完成4年的住培后有2個專培項目，培訓時間分別是：皮膚病理科1年、小兒皮膚科1年。
??1.2.16 神經內科
??神經內科住院醫師在完成4年的住培后，還可以選擇1年的腦損傷醫學、臨床神經生理、癲癇、神經肌肉醫學、疼痛醫學、神經發展障礙、臨終緩和醫學科、睡眠醫學科、血管神經學等9個?？谱雠嘤枺恍荷窠泝瓤谱∨?年。
??1.2.17 精神科
??精神科住院醫師在完成4年的住培后，還有成癮精神科1年、小兒和青少年精神科2年、老年精神科2年、心身醫學1年、法醫精神科1年等5個?？婆嘤枴＞窨坪蜕窠泝瓤埔约靶荷窠泝瓤漆t師都有資格進入相互的亞專科接受專培。
??1.2.18 麻醉科
??麻醉科的住院醫師在完成4年的住培后，還有1年的疼痛醫學、小兒麻醉、重癥麻醉、臨終緩和醫學科、睡眠醫學科5個專培項目。
??1.2.19 醫學遺傳學和基因組學科
??這個科有3種住培認證證書，臨床生化遺傳2年、臨床遺傳和基因組學3～4年、實驗室遺傳和基因組學3年。醫學遺傳學有2個專科項目，包括醫學生物化學遺傳1年、分子遺傳病理1年。
??1.2.20 病理科
??病理科住院醫師需完成3～4年的住培，發3種證書，解剖/臨床病理（Anatomic and Clinical Pathology，4年）、解剖病理（Anatomic Pathology，3年）、臨床病理（Clinical Pathology, 3年）。病理科有11個專培項目，包括血庫/輸血、臨床信息、細胞病理、血液病理、皮膚病理、分子遺傳病理、化驗、法醫病理、醫學微生物病理、小兒病理，以上的病理?？拼蟛糠质?年的專培，少數的需要2年。
??1.2.21 物理和康復醫學科
??物理和康復醫學科住院醫師在完成4年的住培后有7個1年的?？婆嘤?，包括腦損傷醫學、臨終緩和醫學科、神經肌肉醫學、疼痛醫學、小兒康復、脊柱損傷、運動醫學科。
??1.2.22 放射科
??放射科有6個住培項目，包括放射診斷5年、介入和放射診斷5年、放療5年、診斷醫學物理學2年、核醫學物理學2年、治療醫學物理學2年。放射診斷住院醫師在完成5年的住培后，還有1年的神經放射、核放射、疼痛醫學、小兒放射、血管和介入放射、臨終緩和醫學共6個專培項目。
??1.2.23 預防醫學科
??預防醫學科住院醫師在完成4年的住培后，還有成癮醫學專科1年。
??1.2.24 眼科
??眼科是4年的住培。由1年的預科培訓和3年的眼科培訓組成。預科培訓包括內科、小兒科、普外科、急診科、神經科、家庭醫學科等學科的輪轉培訓。眼科也沒有考Board的?？婆嘤?，但是很多培訓基地有各自的?？婆嘤栱椖?，比如角膜眼科，白內障眼科等11個?？祈椖?。
??1.2.25 過敏和免疫?？?br /> ??過敏和免疫?？谱≡横t師完成4年的住培后沒有?？婆嘤?，內科和小兒科醫師可以申請過敏和免疫專科1年的專培。
??1.2.26 核醫學科
??核醫學科是4年的住培，沒有授予Board的專科培訓。
??住院醫師經過相關專科培訓，取得認證證書，就可以成為這些專業的?？漆t師。有的?？漆t師是聯合培訓，比如，美國2007年有130個呼吸重癥?？婆嘤柣?，而呼吸?？婆嘤柣刂挥?5個。以上列出的這些科目都是ACGME認證過的可以獲取全美統一的資格認證證書的（Board Certified）?？婆嘤枴Ｃ绹行？婆嘤柺怯葾CGME認證的，但是卻不提供?？瀑Y格認證證書（Board Certificate），比如乳腺病理?？婆嘤枺欢械膶？婆嘤柺羌炔槐籄CGME認證，也沒有全美統一的資格認證，比如微創減肥胃切除術專科培訓；少數學術型醫師一般是在以上所列時間的基礎上再接受1～2年的科研培訓，為以后成為科研學術型的?？漆t師打基礎。
??2、?？婆嘤柹暾埣芭鋵?br /> ??美國大部分的?？婆嘤柣匾彩峭ㄟ^美國住院醫師配對（NRMP）[3]來選擇?？婆嘤栣t師。NRMP成立于1952年，1984年進行了一個?？婆嘤枌I的配對-結直腸外科。美國醫學專培配對發榜時間和住培發榜時間是不一樣的，由各個專培配對機構自主決定。美國?？婆嘤柟灿屑s89個的亞專科有?？瀑Y質認證,這些亞專科中目前只有62個?？剖峭ㄟ^NRMP配對來完成錄取程序。2017年，這62個專科隸屬4 176個培訓基地，提供9 766個培訓位置，平均一個?？婆嘤柣卣惺?.3個?？婆嘤栣t師。其他不參加NRMP配對的?？剖峭ㄟ^各個培訓基地與申請者單一的雙向選擇而完成錄取。
??美國各專業的住院醫師，根據NRMP每年提供的名單做出未來?？婆嘤栠x擇。他們選擇未來行醫的?？剖歉鶕卺t學院和住培時的興趣，并參考培訓專業的競爭程度來做決定。培訓基地的選擇同樣也是申請人要考慮的因素，醫學院的附屬醫院競爭激烈，被錄取的難度也就高。當住院醫師和培訓基地在規定的時間內完成了面試，雙方按照各自的選擇通過網絡向NRMP提交各自的排名，然后NRMP按照程序做出配對，以避免任何人為因素的干擾，盡量做到公平和公正。